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流动人口男性生殖健康状况调查

对象情况
填写指南：为了保护您的个人隐私，您可以不填写真实姓名，但是您如果希望日后了解自己的生殖健康状况，请牢记您的问卷编号，以便您咨询时供工作人员查询。本课题组工作人员承诺：涉及个人隐私方面的敏感问题，我们会做出最大程度的保密，不宣传，不歧视，不追查，不针对个人情况谣传。您认真完成本问卷后，根据您个人的需求情况，我们可以为您提供一些必要的免费体检，但届时请务必提供您的问卷编号。
接下来请按照问题回答填写，并在最适合您自己实际情况的编号上画圈(Ο )，谢谢合作！

1.	姓名：（可不填写真实姓名）?
2.	年龄： ?
3.	籍贯： ?
4.	民族： ?
5.	户口所在地： ?
6.	文化程度：____？
	未读书
	小学
	初中或技校毕业
	高中或中专毕业
	大专或大学本科
	硕士以上
7.	从事职业 ?
8.	是否吸烟，平均每天（24小时）吸多少支____?
	不吸烟
	每天少于5支
	每天在5～10支
	每天10～20支
	每天20支以上
9.	是否饮酒，平均每天喝多少 ____?
	不饮酒
	偶尔饮，每次不超过2两
	经常饮，每次不超过2两（或很少喝醉）
	偶尔饮酒，有时会醉
	经常饮，多数时候不醉不休
10.	来粤工作时间 ____?
	未满三个月
	三个月至半年
	半年以上两年以下
	两年以上
11..	婚否 ____?
	未婚再婚未婚同居分居离婚丧偶
12.	结婚时候的年龄____?
	18岁以下
	18～22岁
	23～25岁
	25～35岁
	36岁以上
13.	子女数____?
	无一个两个三个以上
14.	最大小孩年龄____?
	无小孩
	0 ～3岁
	3～6岁
	6岁～12岁
	13岁以上
15.	希望有几个孩子
	不想要小孩
	一个
	两个
	三个
	四个以上
16.	居住情况
	住集体宿舍
	和同性朋友在外租房住
	和女朋友（或妻子家人）在外租房
	自己在外租房
	其他
17.	初次性生活（包括不成功）年龄
	15岁前 15～18岁 18岁～23岁 23～25岁25岁以后
18	至今有过几个性接触经历的异性
	0个 1个 2个 3个 5个以上
19	第一次性生活经历的异性当时与你是下列哪种关系？
	恋人
	后来成为自己的妻子
	朋友或熟人
	性服务工作者与被服务者间的关系
20.	目前（近一年来）你有过多少个性伴侣(不包括妻子)
	0个 1个 2个 3个 4个 5个以上
21	你是否曾使性伴（不包括妻子）怀孕，结果如何？
	没有过　有过，做了人工流产　有过，准备让小孩出生（或已经出生）
22	你认为自己的阴茎大小是
	正常大小
	较别人的偏小
	较别人的偏大
	不正常（过大或过小）
23.	你认为自己的包皮是否过长
	没有，我认为不长
	看过医生，医生说正常
	过长，但已经做过包皮环切术
	过长，不想做包皮环切术
	过长，但没时间或不敢去做手术
24	如果男方的包皮过长，是否有以下缺点（可多选）
	没有缺点可能会使女方易患宫颈炎自己容易患包皮龟头炎容易得性病
	性生活习惯及观念
25	你的性生活次数（包括手淫）每个月（四周时间内）大约几次
	没有性生活(或手淫) 1～2次 3～4次 5～6次 7～10次 11次以上
26	你认为手淫是一种什么行为
	适当的手淫是正常性生理需要，有益处
	很伤身体，有害处
	很恶心，很不健康
	有种犯罪感
27	结婚（或有正常性生活）后你还是否有过手淫
	没有有时候经常分居太久才会
28	如果在条件许可的情况下，可以通过有偿的方式解除长期两地分居（或其他原因）造成的性渴望、性紧张，你是否会接受____?
	接受不能接受不好说
29	你有无在娱乐场所接受过有偿性服务____?
	有过一两次有，隔一段时间就会去一次无，从来不去
30	如果有上诉情况，这些场所是否会提供避孕套____?
	有，都会提供
	有时候有，有时候无
	没有提供
	没有去过这些地方
31	如果有过上述经历，你是否有过内心不安或内疚感____?(可多选)
	有过，觉得对不起家人
	有过，觉得怕得性病
	没有
	不想说
32	你认为避孕套是否可以预防性传播疾病?
	不知道不可以有可能可以完全可以
33	目前你最常用的避孕方式：____？
	避孕套
	体外排精
	安全期避孕
	皮下埋植
	口服避孕药
	女方上环或结扎
	男方结扎
34	你认为最好的避孕方式是：____？
	避孕套
	体外排精
	安全期避孕
	皮下埋植
	口服避孕药
	女方上环（宫内节育器）
	女方输卵管结扎
	男方输精管结扎
35	你认为什么样的体位更容易使自己兴奋____?
	男上女下式
	女上男下式
	女前男后式
	坐起相拥式
	无所谓
36	你是否尝试过生殖器官以外，其他部位的性交(例如口交)____？
	口肛门乳房其他部位未曾尝试过
37	你的身边是否有或接触过同性恋的朋友或同事____?
	有没有
38	你如何看待同性恋的行为____?
	同情恶心、反感可以理解不做评价
	生殖健康状况（性心理、性功能及其他性相关健康）
39	最近四周内你在性活动中有多少时候阴茎能达到勃起?请选择一个：____？
	没有性生活
	几乎没有或完全没有达到勃起
	少数几次能达到勃起(远少于一半时候)
	有时能达到勃起(约一半时候)
	多数时候能达到勃起(远多于一半时候)
	几乎总是感到或总是感到硬度足够
40	最近四周内你因性刺激而有阴茎勃起时有多少时候感到阴茎硬度足够插入阴道内?请选择一个:____ ?
	没有性刺激
	几乎没有或完全没有感到硬度足够
	少数几次感到硬度足够(远少于一半时候)
	有时感到硬度足够(约一半时候)
	多数时候感到硬度足够(远多于一半时候)
	几乎总是感到或总是感到硬度足够
41	最近四周内你尝试性交时阴茎有多少时候能够插入(进入)你配偶的阴道内?请选择一个:____?
	没有尝试性交
	几乎不能够或完全不能插入
	少数几次能够插入(远少于一半时候)
	有时能够插入(约一半时候)
	多数时候能够插入(远多于一半时候
	几乎总是能够或总是能够插入阴道
42	最近四周内你性交时阴茎插入(进入)你配偶的阴道内后，有多少时候能维持勃起状态?请选择一个:____?
	没有尝试性交
	几乎不能够或完全不能维持勃起
	少数几次能够维持勃起(远少于一半时候)
	有时能够维持勃起(约一半时候)
	多数时候能够维持勃起(远多于一半时候)
	几乎总是能够或总是能够维持勃起
43	性生活时，从阴茎插入阴道直到射精的时间有多久____？
	极短（<30s）很短（1min）短（2min）比较短（3min）
	不短[>3min(4min)，5min，10min， 20min，30min，40min]
44	最近四周内你性交时维持阴茎勃起直到性交完毕有多大困难?请选择一个:____?
	没有尝试性交困难极大
	困难极大
	困难很大
	困难
	有点困难
	不困难
45	最近四周内你尝试性交的次数有多少?请选择一个:____ ?
	没有尝试性交 1～2次 3～4次 7～10次 11次以上
46	最近四周内你尝试性交时有多少时候感到满足?请选择一个:____ ?
	没有尝试性交
	几乎没有感到或完全没有感到满足
	少数几次感到满足(远少于一半时候)
	有时感到满足(约一半时候)
	多数时候感到满足(远多于一半时候)
	几乎总是感到或总是感到满足
47	最近四周内你多大程度上享受到性交的快乐?请选择一个:____ ?
	没有性交
	没有享受到快乐
	较少享受到快乐
	享受到一般快乐
	享受到高度快乐
	享受到极度快乐
48	最近四周内你受到性刺激或性交时，多少时候伴有射精?请选择一个:____ ?
	没有性刺激或性交
	几乎没有或完全没有射精
	少数几次伴有射精(远少于一半时候)
	有时伴有射精(约一半时候)
	多数时候伴有射精(远多于一半时候)
	几乎总是伴有射精或总是伴有射精
49	最近四周内你受到性刺激或性交时，多少时候有性高潮的感觉(不论有没有射精)?请选择一个:____ ?
	没有性刺激或性交
	几乎没有或完全没有性高潮感觉
	少数几次有性高潮感觉(远少于一半时候
	有时有性高潮感觉(约一半时候)
	多数时候有性高潮感觉(远多于一半时候)
	几乎总是有或总是有高潮感觉
50	最近四周内你多少时候感觉有性欲?请选择一个。____?
	几乎没有或完全没有性欲
	少数几次有性欲(远少于一半时候)
	数时候有性欲(远多于一半时候)
	几乎总是有或总是有性欲
51	最近四周内你的性欲程度如何评价?请选择一个____?
	很低或完全没有低中等高很高
52	你对最近四周内全部性生活的满意程度如何?请选择一个____?
	很不满意不满意一半满意、一半不满意满意很满意
53	你对最近四周内和配偶的性关系的满意程度如何?请选择一个____?
	很不满意不满意一半满意、一半不满意满意很满意
54	你怎样评价最近四周内你对阴茎勃起和维持勃起的自信程度?请选择一个____?
	很低低中等高很高
55	总体而言，你的配偶对性生活的满意程度如何____?
	很不满意不满意一半满意、一半不满意满意很满意
56	性生活时，有多少次感到焦虑、紧张或不安感____？
	几乎总是多数时候一般少数几次几乎没有
57	你了解以下性传播疾病吗____？（可多选）
	淋病梅毒艾滋病生殖器疱疹尖锐湿疣支原体、衣原体感染软下疳都没听说过
58	你是否有过以下情况吗____?（可多选）
	小便时候，尿道有刺痒或痛感
	大便时候，尿道有白色粘液样东西流出
	生殖器（包皮、龟头、阴茎等）有水泡样的疙瘩，几天后消失
	生殖器上长出特别的东西，外表污秽
	龟头或阴茎等部位长疖子样或粉刺样的东西，发炎化脓
	都没有
59	你是否有患过以下哪种疾病____?
	慢性前列腺炎淋病梅毒艾滋病
	尖锐湿疣生殖器疱疹支原体、衣原体感染软下疳或其他性病
	从未患过
60	你患上诉疾病是从哪里传染而来____?
	从未患病配偶或女朋友同性性伙伴外面的服务场所不知道来源
61	你是否因上述疾病而就医____?
	从未患病
	觉得没事，不想去看
	怕丢人，不敢去看
	费用太高，没法去看
	觉得自己买点药吃就会好
	看过医生，治好了
	看过很多医生，治不好
62	最近一周内，下述部位有过疼痛或不适感吗?(可多选) ____?
	没有
	在直肠(肛门)和睾丸(阴囊)之间，即会阴部
	睾丸
	阴茎的头部(与排尿无关)
	腰部以下，膀胱或耻骨区
63	最近一周，你是否经历过以下事件？（可多选）____?
	排尿时有尿道烧灼感或疼痛?
	在性高潮后(射精)或性生活期间有疼痛和不适?
	没有
64	在最近一周是否感觉到这些部位疼痛不适____?
	从不少数几次有时多数时候几乎总是总是
65	下列哪一个数字是可以描述你最近一周内发生疼痛或不适感时的平均程度____?
	0 1 2 3 4 5 6 7 9 10 （0 代表没有疼痛 10代表可以想象的最严厉的疼痛）
66	在最近一周，排尿结束后是否经常有排尿不尽感____?
	根本没有
	5次中少于1次
	少于一半的时间
	大约一半的时间
	超过一半的时间
	几乎总是
67	在最近一周，排尿后2小时内是否经常感到又要排尿____?
	根本没有
	少于一半的时间
	大约一半的时间
	超过一半的时间
	几乎总是
68	在最近一周内，你的症状是否总是影响你的正常工作____?
	没有几乎不有时
69	许多时候在最近一周里，你是否总是想到你的症状____?
	没有几乎不有时许多时候
70	如果在你以后的日常生活中，最近一周出现的症状总是伴随着你，你感觉怎样____?
	高兴
	大多时候满意
	满意和不满意各占一半
	大多时候不满意
	不高兴
	难受
71	在最近一周，你是否有过无缘无故感到担心的时候____?
	很少有
	有时有
	大部分时间有
	绝大部分时间有
72	在最近一周，你是否有容易心烦意乱或感到恐慌的时候____?
	很少有
	有时有
	大部分时间有
	绝大部分时间有
73	在最近一周，你的手掌是否总是温暖而干燥____?
	很少有
	有时有
	大部分时间有
	绝大部分时间有
74	在最近一周，你是否有做噩梦____?
	很少有
	有时有
	大部分时间有
	绝大部分时间有
75	你是否认为自己有下列哪些疾病____?
	阳痿（或者性功能低下）
	早泻
	性传播疾病（比如淋病等）
	慢性前列腺炎
	艾滋病
	没有上述疾病
76	你对患有性功能方面疾病最担心的是____?
	影响到自己的健康
	传染给配偶（或女朋友）
	影响到生儿育女或子女的健康
	影响到周围的同事、朋友
	怕别人知道，丢面子
77	你最希望了解下列哪些方面的知识____?
	生男生女的决定因素
	避孕节育的简便方法
	预防性病的知识和方法
	提高性功能和性生活质量的方法和技巧
78	你目前每个月的收入除饮食起居外大部分主要用于哪些方面：____?
	父母或子女的消费
	娱乐与消费
	学习与获得更多得就业能力
	保健、就医
79	假如本月你手头有1000元用于消费（包括吃穿住行），你会用其中的多少钱去做体检或看医生。
	0～50元 50～100元 100～150元 150元～200元 200元以上
80	请选择你最乐意接受的生殖健康服务:_____
	免费派发避孕用具（避孕套、避孕药丸）
	定期上门做讲座，讲授生殖健康知识
	定期上门做平价体检和健康指导
	定期组织体检和购买治疗药物
恭喜您，顺利完成了这份涉及您生殖健康状况各个细节的调查问卷，在大约2～4周内，我们会对每份试卷的情况做出评判，您如果需要了解个人情况，请到时拨打电话或通过我们网站的在线QQ（或留言板）远程进行匿名了解，必要时也可以前来我单位进行现场咨询，届时我们会在为您咨询同时赠送您精美礼品一份。